Význam stomatologického ošetření před radioterapií nádorů hlavy a krku
Radioterapie je nedílnou součástí léčby nádorů oblasti hlavy a krku. Tato léčebná metoda však s sebou nese řadu nežádoucích účinků, které vyplývají ze škodlivých vedlejších účinků záření na tkáně a orgány v maxilofaciální oblasti.
Jedná se o velké a malé slinné žlázy, sliznici dutiny ústní, zuby, kůži a svalstvo oblasti hlavy, krku a horních částí hrudníku. Postižení těchto struktur se klinicky projevuje xerostomií, mukositidou i ztrátou chuti.
Objevují se i postradiační kazy, trismus a popáleniny kůže. Velkou kapitolou jsou komplikace, které plynou z postižení kostí v ozařovaném poli.
Vůbec nejzávažnější komplikací radioterapie v oblasti hlavy a krku je osteoradionekróza. Jedná se o velmi závažné, těžko léčitelné onemocnění, ke kterému jsou nejvíce náchylné čelistní kosti. V různých formách se s ní ale setkáváme také u ostatních kostí, které byly vystaveny radiační dávce (lícní kost, čelní či temporální kost, klavikula, můžeme se ale isetkat např. s osteoradiomyelitidou páteřních obratlů).
Je důležité mít na paměti, že tyto komplikace ztěžují léčbu a zhoršují kvalitu života pacientů. V některých případech jsou i důvodem k ukončení onkologické léčby. Správným managementem léčených pacientů lze tyto nežádoucí vedlejší účinky zmírnit nebo jim i zcela předejít.
Význam stomatologického ošetření pacienta před RT
Při léčbě malignity vznikají v dutině ústní v důsledku nežádoucích účinků onkologické terapie různé komplikace. Toto je již po dlouhou dobu známá skutečnost, přesto není do dnešní doby standardem zapojení stomatologa do terapeutického algoritmu onkologických pacientů.
Přitom tyto komplikace mohou mít přímý dopad na samotnou léčbu pacienta, stejně tak na jeho dlouhověkost a kvalitu života po ukončení léčby.
Až třetina pacientů, kteří dlouhodobě přežívají po léčbě onkologického onemocnění v oblasti hlavy a krku, udává střední až těžkou úroveň fyzického a psychického strádání. Nejčastěji udávají pacienti problémy s příjmem potravy. Tyto obtíže lze včasným zásahem a pečlivým naplánováním stomatologického ošeření zmírnit, některým dokonce i zcela předejít.
Doporučení organizační:
Léčba onkologických pacientů by měla probíhat ve specializovaných centrech. Mají zkušenosti, léčba je koordinovaná a multioborový tým poskytuje zázemí pro řešení různých situací včetně komplikací.
V onkologickém týmu by měl být zubní lékař, který je zodpovědný za zhodnocení orálního zdraví pacienta a organizaci jeho ošetření, komunikaci s pacientem a jeho praktickým zubním lékařem (PZL). Ten by měl být o stavu pacienta informován a zubnímu lékaři z onkologického týmu poskytnout potřebné informace o pacientovi.
PZL zůstává nadále ošetřujícím stomatologem pacienta. V průběhu onkologické léčby by měl být zubnímu lékaři z onkologického centra k dispozici pro případné konzultace.
K dispozici by měla být dentální hygienistka, která je školená v dané problematice a má s ní zkušenosti.
Měla by být stanovena minimální délka dispenzarizace orálního zdraví pacienta v rámci onkologického centra. Poté proběhne předání pacienta zpět do péče PZL, který s patřičnými instrukcemi od stomatologa z onkologického centra bude nadále poskytovat pacientovi stomatologickou péči.
Doporučení před zahájením léčby:
Edukace pacienta
je nutné informovat pacienta o vedlejších účincích RT či CHT a poskytnout mu pokyny ohledně výživy ideálně ve spolupráci s nutričním specialistou
Dentální hygiena
pacientovi by se měly předat podrobné pokyny k ústní hygieně. Při přítomnosti onemocnění dásní je nutné absolvovat profesionální dentální hygienu, provádět výplachy dezinfekčními ústními vodami bez přítomnosti alkoholu, nejlépe na bázi chlorhexidinu. Neměla by chybět i lokální aplikace prostředků s obsahem fluoridu a vápníku posilující tvrdé zubní tkáně
Konzervační ošetření chrupu
kariézní zuby by měly být ošetřeny vhodným výplňovým materiálem (kompozitním nebo skloionomerním) a s vědomím toho, že veškerá onkologická terapie musí proběhnout v co nejkratším čase od stanovení diagnózy. Je důležité zvážit, zda je možné stav zubu řešit konzervativně nebo bude lepší zub extrahovat. Rozhodující je, aby byl stav chrupu vyřešen do započetí onkologické léčby, tedy v co nejkratším čase. Endodontická terapie není kontraindikována, nicméně by měla být dokončena se spolehlivým výsledkem před začátkem léčby. Zuby s periodontální infekcí či známkami pulpitidy, by měly být extrahovány. Důvodem je eliminace rizika rozvoje osteoradionekózy (ORN)
Protézy
snímatelné protézy by měly být nošeny co nejméně a vždy by měly být sundány přes noc. Důležité je také jejich dokonalé očišťování kvůli možnému rozvoji mukositidy a orální kandidózy
Extrakce
pokud je u pacienta indikováno chirurgické řešení malignity, budou zuby v přímé souvislosti s nádorem extrahovány v rámci onkochirurgického výkonu. Zde je nutná komunikace stomatologa s maxilofaciálním chirurgem
(ev. otorinolaryngologem – chirurgem). Zuby s pochybnou prognózou (hluboký kaz, rozsáhlé postižení parodontálních tkání, avitální zuby) by měly být odstraněny co nejdříve před radioterapií. Mezi extrakcí a začátkem terapie by měl být ideálně tři týdny rozestup. V krajním případě se jako minimálnídoba považuje 10 dní (17). Klinicky se jako hranice považuje chvíle, kdy došlo ke kompletnímu zahojení ústní sliznice. Největší riziko vzniku ORN po extrakci je v období bezprostředně před a po RT
Doporučení po ukončení léčby
Pravidelné kontroly
po ukončení léčby onkologického onemocnění je zvýšené riziko rozvoje stomatologických onemocnění. Pacienti by měli docházet na pravidelné kontroly, jejichž režim by měl být individualizovaný na základě jejich postižení.
Konzervační ošetření chrupu
záchovná ošetření by měla být prováděna co nejjednodušší cestou, ale s ohledem na zachování funkčnosti (18). Bylo prokázáno, že lepších výsledků než u skloionomerních výplní se dosáhne použitím kompomerního výplňového materiálu nebo amalgámu (19). Užití kompozitních materiálů se vzhledem k vymizení dentinových tubulů po RT nedoporučuje (20).
Dentální hygiena
nadále se pokračuje v pravidelných kontrolách u dentální hygienistky, kde pacient dostává instrukce ohledně používání dezinfekčních výplachů a fluoridových preparátů, které napomáhají remineralizaci zubů
Výživa
pokud je pacient schopen perorálního příjmu potravy, mělo by se složení stravy přizpůsobit jeho stavu. Mělo by dojít k omezení příjmu cukrů a kyselých potravin. Nesmí se však zapomenout na pacientův celkový nutriční stav, který je pro něj z hlediska rekonvalescence z onkologického onemocnění velmi důležitý. Dietologické rady by měly probíhat ve spolupráci s nutričním specialistou.
Xerostomie
pacient by měl být poučen o možnostech využití umělých slin k potlačení suchosti v ústech.
Rehabilitace
pokud se objeví kontraktura, měla by se nejdříve vyloučit recidiva onkologického onemocnění. Nejedná-li se o důsledek nádorového růstu, pak je na místě začít s rehabilitací otvírání úst za pomoci cviků, eventuálně různých rozvěračů. Rehabilitace se doporučuje také preventivně v průběhu ozařování.
Vývoj orofaciálního aparátu
u dětských pacientů je nutné mít na paměti možný abnormální vývoj maxilofaciální oblasti v důsledku onkologického onemocnění a jeho léčby. Důsledným sledováním a včasným zásahem příslušných specialistů lze těmto následkům předejít nebo je omezit.
Snímatelné protézy a obturátory
snímatelné zubní náhrady by se měly vzhledem k riziku rozvoje ORN nebo orální kandidózy nosit co nejméně a v noci sundávat. Vzhledem k přítomnosti xerostomie a tím menší retenci protézy se doporučuje aplikace umělých slin a různých retenčních přípravků. Na rozdíl od protéz by se obturátory neměly prvních 6 měsíců od operace v noci vyndávat.
Extrakce
pokud je to možné, je lepší se extrakci zubů vyhnout . Tento výkon je spojen s rizikem rozvoje ORN. Extrakce by měla být prováděna s co nejmenší traumatizací. Nutná je egalizace ostrých okrajů alveolu, které by měly tendenci k prořezání přes dáseň. Doporučuje se primární uzávěr rány s co nejmenší deperiostací alveorální kosti. Výkon se provádí pod ATB clonou 3 dny před výkonem a s ATB zajištěním týden po výkonu. Toto doporučení není striktní a lze jej individualizovat pro každého pacienta. Například u pacienta kuřáka se špatnou ústní hygienou, který je po konkomitantní chemoradioterapii ozářený dávkou 70 Gy a extrakce byla komplikovaná, lze délku užívání ATB po výkonu prodloužit. Kromě užívání ATB celkově se doporučují lokální výplachy bezalkoholovými preparáty s obsahem chlorhexidinu anebo dalších antibakteriálních látek vhodných pro užití v dutině ústní. Pacient vyplachuje, dokud není kompletní slizniční zhojení
Osteoradionekróza (ORN)
ORN je jednou z nejzávažnějších komplikací radioterapie oblasti hlavy a krku . Je definována jako kostní léze s porušeným kožním nebo slizničním krytem v ozářeném terénu, která se nehojí déle než tři měsíce a nejedná se o reziduální nebo recidivující nádor.
Jedná se o onemocnění, které výrazně snižuje kvalitu života pacientů po ukončení onkologické léčby. Léčba je obtížná, vyžaduje opakované hospitalizace, většinou více operací a očekává se velmi obtížné hojení. Je důležité si také uvědomit, že se jedná o pacienty, kteří mají za sebou těžkosti onkologické léčby. Navíc léčba ORN pacientům přechodně ztíží jejich zdravotní stav. Nicméně pokud bychom ji nezapočali, bude se stav pacienta nadále zhoršovat až na nesnesitelnou úroveň a zvládnutí těchto situací je extrémně náročné. Jedná se o velmi specializovanou péči, která by měla spadat pod pracoviště se zkušenostmi s touto problematikou.
Závěr
Péče o pacienta s malignitou v oblasti hlavy a krku je pro členy onkologického týmu výzvou.
Každý lékař musí jeho stav řešit s vědomím toho, že vše musí proběhnout v co nejkratším čase a s absolutní precizností.
Všechny části terapeutického protokolu musí na sebe navazovat. Důležitá je koordinovanost jednotlivých kroků a vzájemná komunikace mezi členy ošetřujícího personálu.
Samozřejmostí je také komunikace se samotným pacientem a získání si jeho důvěry.
Jedná se o pacienty s velkou mírou rizikovosti a komplikací, kteří vyžadují komplexní přístup.
Výše psaná doporučení slouží jako vodítko jak postupovat, nicméně nepokryjí všechny situace, se kterými se může klinik setkat. Je tedy nutné, aby seo tyto pacienty staralo onkologické centrum, které je schopné poskytnout komplexní péči a je kapacitně a personálně vybaveno pro rychlé řešení všech možných situací.